UNA PANDEMIA EN PERSPECTIVA. NO 16
ESCUELA DE MEDICINA UNIVERSIDAD HISPANOAMERICANA
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN
Dr. Ronald Evans Meza, MSc Roger Bonilla Carrión, Dr. Roberto Salvatierra Durán
La pandemia de Covit 19 está en alza en Costa Rica y el panorama comienza a obscurecerse. Los hospitales del país reciben cada día, un número creciente de pacientes que van a las camas de hospitalización y a las unidades cuidados intensivos. Se escribe y se habla de los límites escasos que nos separan del colapso. Hay preocupación en gobernantes y gobernados. Tanto que asustamos con el lobo y parece que ya llegó a nuestras puertas. Las autoridades del gobierno tomaron la sensata medida de prolongar por dos semanas más las medidas restrictivas sobre la movilización de personas y el cierre de algunas actividades comerciales, para la población de 34 cantones que viven en la GAM y que representa el 58 % de la población del país, con el fin de ponerle freno, así de sencillo, sin adornos ni nombres llamativos, al incremento de casos. Parte del país, especialmente el del sector comercio, ha reaccionado con enojo, ya que se le había prometido volver a la “normalidad”, a partir del lunes 20 de este mes. Pero hablando coloquialmente, “esto es lo que hay”, no tenemos más soluciones a la vista y menos, a breve plazo. Esperemos que las medidas sean efectivas y veamos que la curva tome la autopista de la meseta y luego descienda significativamente. No nos atrevemos a escribir “en caso contrario”, ya que todos sabemos lo que eso significa. Ningún país puede sobrevivir con su economía clausurada. Tampoco con una vida socialmente paralizada. Pero tampoco podemos dejar que la pandemia “actúe a la libre”. Se requerirá por un tiempo indeterminado-hasta que aparezcan las vacunas o los tratamientos efectivos- vivir con una serie de medidas y reglas estrictas, ya aplicadas por nosotros y los países desde el comienzo del Covid 19, pero levantando muchas de las restricciones impuestas a la economía, aun cuando la carga sobre la enfermedad, la muerte y la discapacidad, sean muy onerosas.
SOBRE MODELOS, ESTIMACIONES Y RO.
Esta pandemia puso de moda las ciencias biológicas y en particular, la epidemiología. Uno noticia procedente de Estados Unidos nos informa que hoy en día, hay un interés marcado por los jóvenes bachilleres, por inscribirse en las universidades, para seguir estudios de esas ramas de la ciencia, mencionadas anteriormente, reemplazando a los que antes querían acceder al estudio de carreras más tecnológicas y más duras. Las noticias proporcionadas por los diferentes medios de comunicación, han reseñado la lucha de los científicos por desentrañar los secretos del coronavirus que nos afecta a todos y descubrir las vacunas o los medicamentos que nos librarán de él. Pero también nos ha hecho ver, lo limitado de nuestros conocimientos. Cómo ha dicho el renombrado economista venezolano, Ricardo Hausmann, “dejemos que nuestro conocimiento de nuestra ignorancia sobre el virus, y de nuestra capacidad para superarlo, sea una fuente de fortaleza. Démonos la oportunidad de aprender”.
El ansia de la población por conocer todo lo referente al SARSCoV-2 le ha hecho familiarizarse con términos antes desconocidos por la gran mayoría, como “testeos”, “modelos para estimaciones epidemiológicas”, “crecimiento exponencial”, “aplanamiento de la curva”, e incluso, el “Índice de Reproducibilidad Base”, corrientemente denominado “R0”. Resulta conveniente entonces, proporcionar algunas consideraciones
Comenzando con el RO. Ya en números anteriores, hemos explicado su significación, por lo que omitimos hacerlo de nuevo. Su validez depende de varios factores como, la calidad de la información en la que se apoya, los supuestos requeridos para la elaboración del modelo seleccionado y por supuesto, del contexto en que aparece la epidemia o la pandemia. No es muy fiable a principios del proceso pandémico, esencialmente cuando ocurre por primera vez, debido al desconocimiento que se puede tener de las variables biológicas del virus, así como de su transmisión. Pasó esto en China cuando comenzó el brote. El R0, que es el número reproductivo básico, tan mencionado en los medios de comunicación últimamente, utilizado en una población totalmente susceptible, como ocurre cuando comienza un proceso epidémico, es diferente al Re (número efectivo de reproducción) que es más recomendable de utilizar cuando se han tomado algunas medidas para mitigar los efectos del virus, como puede ser el distanciamiento físico, el confinamiento o incluso la aplicación de una vacuna. Por consiguiente, resulta más bajo que el R0. No todos los modelos epidemiológicos obtienen las dos versiones de R (R0 y Re) y eso hay que tomarlo en cuenta.
La tasa R más reciente (17/07/20) obtenida por el CCP para Costa Rica es de 1,25 y corresponde a seis días atrás, ya que se calcula que pasa este lapso entre el momento del contagio y la notificación dada por el laboratorio. Por otra parte, la estadística utiliza técnicas para predecir resultados. No son sin embargo muy buenas para estimaciones a largo plazo. A principios de la pandemia, las que más llamaron la atención fueron las proporcionadas por el “Imperial College of London”, en voz del epidemiólogo Neil Ferguson. Sus predicciones en cuanto a número de casos y de muertes fueron tan catastróficas, que hicieron cambiar de opinión al ministro Boris Jonhson de Inglaterra y al presidente de Estados Unidos, Donald Trump. A veces resultan falibles, como sucedió en el caso del famoso y reputado Instituto de Métricas y Evaluación de Salud (IHME), de la Universidad de Washington cuya estimación de la mortalidad en Estados Unidos se quedó corta, así como el número de casos estimados (figura 5 ).
En nuestro medio, hemos visto algunas de ellas, como las aportadas por el CCP de la UCR, las del centro de física y matemáticas, también de la UCR, las del Ministerio de Salud y por último, las de la sala de análisis. Todas requieren tomar en cuenta las intervenciones que se vienen realizando para tratar de suprimir o mitigar la pandemia, y así crear escenarios posibles que se podrían presentar ante diferentes eventualidades. Los escépticos creen que todos estos modelos pueden estar equivocados, pero no obstante, algunos de ellos pueden ser útiles.
A LA BÚSQUEDA DE LO QUE MEJOR FUNCIONA.
Pasadas unas semanas del inicio de la pandemia, se inició una búsqueda frenética para conocer de las experiencias más exitosas que habían funcionado en el mundo. Por supuesto, en primer término las miradas voltearon hacia China, ya que allí comenzó la tragedia y sus autoridades tuvieron reconocido éxito, en detener la expansión del proceso, al cabo de 8 semanas de intervenciones estrictas y masivas. Luego se habló de los casos de Japón, Corea del Sur, Singapur y otros países que atravesaron la crisis más o menos solventemente. Más adelante, comenzaron a aparecer estudios más globales, e incluso meta-análisis, con el fin de tratar de dar respuesta a esa pregunta que se hace por doquier. ¿Cuáles son las medidas que han funcionado mejor para detener o mitigar con eficiencia la epidemia la pandemia?.
DISTANCIAMIENTO FÍSICO
Históricamente, ante la ausencia de vacunas o tratamientos efectivos, el distanciamiento físico ha sido la medida más pragmática y efectiva para cortar la transmisión de una patología infecciosas. Así ha sucedido con el Covid 19 y en algunos casos ha logrado evitar el colapso de los servicios hospitalarios. En la literatura médica, se han publicado muy escasos trabajos que evalúan el impacto de dichas medidas y ninguno que incluya la mayoría de los países en conjunto, para el caso de la actual pandemia. La mayoría de artículos de dicha índole están basados en modelos teóricos. Por tal razón leímos con mucho interés un artículo aparecido el 8 de este mes de julio, en el cual mediante un meta-análisis evalúan el efecto de las medidas de distanciamiento físico sobre la incidencia de dicha enfermedad ocurrida en 149 países. Entre las intervenciones estuvieron las cinco principales: 1) Clausura de escuela y colegios. 2)Cierre de sitios de trabajo. 3)Limitaciones al transporte público.4) Restricciones de eventos públicos masivos, deportivos, religiosos, políticos y sociales. 5)Restricciones al movimiento, confinamiento en el hogar, uso de vehículos personales, distancia interpersonal.
En total, el resultado global fue una disminución en promedio del 13 % de la incidencia de la enfermedad. Curiosamente, no se encontró ningún beneficio particular de la restricción del transporte público, cuando fue aislado de las otras cuatro intervenciones. Las restricciones a eventos públicos masivos, cuando fue incluída con las otras medidas, logró una mayor reducción en la incidencia de Covid 19. Lo mismo aconteció cuando el confinamiento, el cierre de escuelas y colegios, así como de los sitios de trabajo, se produjo más precozmente. Llama la atención que no se consiguió ningún efecto adicional con el cierre del transporte público, lo que debería ser tomado en cuenta por los gobiernos.
CARACTERÍSTICAS DE LA MORTALIDAD POR COVID 19 EN COSTA RICA
Se describen a continuación, con datos al 18/07/20:
Gráfico 1.
Curva de los días de internamiento de los fallecidos por COVID19. Costa Rica, al 18-Jul-
2020.
Fuente: Elaboración propia
La curva anterior se denominan curva de sobrevivencia de Kaplan-Meier (curvas
KM) y es un gráfico que representa los días de internamiento que tiene el paciente con
COVID19 antes de su defunción versus el % de pacientes.
Por ejemplo, el 50% de los pacientes tiene aproximadamente 5 días de internamiento antes
de su defunción. Otro ejemplo: El 25% de los pacientes tiene aproximadamente 10 días de
internamiento antes de su defunción. Si vemos en la curva KM observamos que los pacientes que tienen 20 días o más de internamiento (eje x) es un % pequeño (eje y).
Para comparar las curvas KM, se realiza una prueba estadística llamada logrank que
compara las curvas KM por sexo, por edad y por nacionalidad del paciente e indica si las
diferencias son significativas (diferencias reales).
Por sexo: En la gráfica a continuación se representan las curvas KM por sexo. La curva
KM de los hombres está en rojo y la de las mujeres está en azul. La curva KM de los
hombres está más hacia la derecha. Eso indica que los hombres están más tiempo
internados que las mujeres, pero esas diferencias no son estadísticamente significativas, es
decir no hay diferencias reales de los días de internamiento entre hombres y mujeres.
Por sexo: p = 0.8769 No hay diferencias significativas.
Por edad: En la gráfica a continuación se representan las curvas KM por edad. La curva
KM de las personas de 40 a 59 años está más hacia la derecha. Eso indica que las personas
de 40 a 59 años están más tiempo internadas que los otros grupos de edad y esas diferencias
si son estadísticamente significativas, hay diferencias reales de los días de internamiento entre los grupos de edad.
Gráfico 2
Por sexo: p = 0.8769. No hay diferencias significativas.
Fuente: Elaboración propia
Por edad: En la gráfica a continuación se representan las curvas KM por edad. La curva KM de las personas de 40 a 59 años está más hacia la derecha. Eso indica que las personas de 40 a 59 años están más tiempo internadas que los otros grupos de edad y esas diferencias si son estadísticamente significativas, hay diferencias reales de los días de internamiento entre los grupos de edad.
Por edad: p = 0.0132 Si hay diferencias significativas.
Gráfico 3
Fuente. Elaboración propia
Por nacionalidad: En la gráfica a continuación se representan las curvas KM por nacionalidad. La curva KM de los costarricenses está más hacia la derecha. Eso indica que los costarricenses están más tiempo internados que los extranjeros, sin embargo, esas diferencias no son estadísticamente significativas, no hay diferencias reales de los días de internamiento entre costarricenses y extranjeros.
Por nacionalidad: p = 0.4659 No hay diferencias significativas.
Gráfico 4
Fuente: Elaboración propia
EVOLUCIÓN DE CASOS DE LA PANDEMIA
En el gráfico 6 se aprecia el promedio de casos para cada cinco días a partir del 1 de junio, en continuo ascenso, que se hace más pronunciado a partir del 16 de dicho mes, llegando prácticamente a duplicarse entre el 26 y el 1 de julio (98,1 %), al pasar de 155 casos a 307. A partir de allí la curva pierde un poco de fuerza en su ascenso, pero parece retomarlo en el último lapso (24,3 %). El incremento porcentual cada cinco día y los números promedio de casos aparece en el cuadro 2.
En el gráfico 7 comparamos la curva de casos de Covid 19 de Costa Rica con la de tres países centroamericanos (Guatemala, El Salvador y Honduras), así como con las de Cuba, Uruguay y Paraguay. La de Costa Rica se encuentra entre ambos casos pero lo destacable es su pronunciado ascenso durante las últimas tres semanas.
PRUEBAS POR MIL HABITANTES
En el gráfico 8 se observa el total de pruebas Covid 19 por mil habitantes de Costa Rica (para el 16 de julio), así como los de otros países, apreciándose como el país se encuentra en el tercio inferior de la lista, muy por debajo de Chile, Panamá, El Salvador, Uruguay, Colombia, Cuba, Paraguay y Argentina, para citar solamente naciones latinoamericanas.
LETALIDAD
Afortunadamente, Costa Rica continua teniendo una letalidad bajísima (por debajo de 1 %), en comparación con los países de América Latina, como se aprecia en el gráfico 8.
Gráfico 5
Gráfico 6
Cuadro 2
Promedio cada cinco días de casos de Covid 19 en Costa Rica con su
Aumento porcentual respectivo, del 01 de junio al 16 de julio.
GRÁFICO 7
TOTAL DE CASOS DE COVID 19 ACUMULADOS EN DIVERSOS PAÍSES LATINOAMERICANOS, AL 18 DE JULIO
GRÁFICO 8
TOTAL DE PRUEBAS POR MIL HABITANTES EN DIVERSOS PAÍSES AL 18 DE JULIO
Gráfico 9
Letalidad por Covid 19 en varios países latinoamericanos
entre el 21 de marzo y el 18 de julio 2020
