UNA PANDEMIA EN PERSPECTIVA. No 21
UNIVERSIDAD HISPANOAMERICANA
ESCUELA DE MEDICINA.
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN
Dr. Ronald Evans Meza Meza. MSc. Roger Bonilla Carrión, Dr. Roberto Salvatierra Durán
Concluida la semana del 17 al 23 de agosto, tuvimos un promedio de casos diarios de 621, pero con grandes fluctuaciones ya que el día 21 se alcanzó la cifra de 1.059, la segunda más alta que se ha visto en el país. El promedio de muertes diaria fue de 8,71, el cual aparentemente parece estabilizado, al menos durante el lapso, no repitiéndose cifras tan elevadas como las 18 defunciones ocurridas el 7 de agosto. Para el domingo 23 hubo 6.932,4 casos por millón de habitantes y 72,7 defunciones también por millón de habitantes. Lo preocupante es que la mitad de todos los casos de covid 19 en Costa Rica se han presentado en los últimos 25 días y la mitad de las muertes en los últimos 20 días.
Los números anteriores tienen que verse con preocupación, aunque por fortuna, no se han disparado exponencialmente y su incremento sigue siendo lineal. Más ha alarmado la ocupación de camas de cuidados intermedios e intensivos, lo que ha requerido de las autoridades oficiales, aumentar el número de las mismas, habilitando otras instituciones para ello, o bien de los mismos hospitales. En el mundo hay temor por el aumento de casos, que está aconteciendo antes de que llegue el otoño y el invierno. En Europa, se ha visto un resurgir de la pandemia en España, Italia, el Reino Unido, Francia y Alemania. Incluso en Asia, Corea del Sur tuvo en un solo día 397 casos, siendo un país que ha sido elogiado por el manejo de la pandemia durante los primeros meses. A nivel global, ya nos estamos acercando a los 25 millones de casos y no falta mucho para arribar al primer millón de muertes por la pandemia. En América Latina la situación sigue siendo muy delicada. Particularmente en Brasil, México y Perú, que son los países que cuentan con mayor número de muertes. En Chile, la situación ha mejorado ya que la curva está en pleno descenso.
Estamos entrando en una semana especial, que habrá que vigilar muy especialmente, ya que, hasta el fin de mes, se habrán flexibilizado algunas medidas dispuestas para lograr el distanciamiento físico, a fin de observar cual va a ser el comportamiento de la epidemia. Las medidas que tomará el gobierno durante el mes de setiembre todavía no han sido divulgadas y siguen en estudio. La elección de la conducta a seguir por los gobernantes, está resultando un trabajo muy áspero, dado que ninguna de las medidas que podrán tomarse, dejará contento a la gran mayoría del país. Mucha gente y no solamente el sector económico, desea una apertura del sector turismo y comercial, para reactiva la economía, pero muchos temen que se pueda disparar la pandemia del país. Esta es una discusión no solamente local, sino que prácticamente está ocurriendo en muchos países. No existen acuerdo si se deben reiniciar las clases presenciales ahora en agosto. Los aeropuertos y los vuelos internacionales se han vuelto a abrir en algunas partes, pero subsisten restricciones para los nacionales de determinados países. Todo el mundo espera la vacuna como elemento salvador, y parece que las expectativas se van a cumplir, ya que algunas de ellas podrían estar disponibles para fines de año, aunque no en cantidades suficientes por ahora, para suplir la demanda mundial.
TOMA DE POSICIÓN IMPORTANTE
En días pasados, la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE), fijó posición importante sobre el covid 19, en un documento encabezado entre otros autores, por las Doctoras María Luisa Ávila y Ana Morice de Costa Rica, en el cual de entrada establecen que, “la estrategia del martillo y la danza fue una buena alternativa al inicio de la pandemia…pero en la actualidad debe ser replanteada y adaptada considerando el contexto actual y los diversos factores epidemiológicos, sociales, políticos y económicos de cada país”. Pasan de seguido a enumerar los efectos positivos de dicha estrategia, pero al prolongarse en el tiempo y no lograr aplanar la curva, ha traído “efectos adversos en las áreas emocionales, en la salud física de las personas, con impacto en la economía y con un efecto de baja credibilidad en las medidas sanitarias”.
Luego de ampliar los anteriores efectos y explicar cada uno de ellas, los pediatras latinoamericanos proponen una serie de medidas como: periodos de danza más prolongados, fortalecer el diagnóstico ampliando el testeo, mejorar el aislamiento de casos y la cuarentena de los contactos, reforzar la atención primaria, apertura progresiva de las actividades económicas, facilitar la comunicación, mejorar la educación ciudadana, realizar encuestas en la población para conocer acatamiento de las medidas y credibilidad,, implementar seguros de desempleo, asesoramiento para temas puntuales, uso de tecnología para facilitar la trazabilidad, vigilar la violencia intrafamiliar, diseñar e implementar programas alimentarios para grupos especiales, recuperar el vínculo escolar con niños y adolescentes y promover la solidaridad, el altruismo y el voluntariado.
Sin duda, se trata de un documento muy importante y aportador, que debe ser analizado con detenimiento por las autoridades de salud, sin prejuicios ni estrecheces mentales, con el fin de mejorar el rumbo del programa de combate del covit 19 en el país.
EL PROBLEMA DE LOS CASOS RECUPERADOS EN COSTA RICA
Desde hace varios días, se viene insistiendo por la prensa, especialmente durante las ruedas de prensa que se dan en la casa presidencial, después de los boletines diarios estadísticos, acerca de la pandemia de covid 19 en Costa Rica, sobre el pequeño porcentaje de pacientes recuperados de la enfermedad que se dan, en relación al número de casos. Las autoridades de salud del país han respondido que, en efecto, por el aumento de casos bastante elevado que ha ocurrido en las últimas semanas, les ha sido imposible por falta de recursos, actualizar la información. Por esta razón, quisimos abordar esta situación revisando la información al respecto, prácticamente desde su inicio. Como no resulta conveniente, por razones obvias, aunque tenemos la data día por día, preferimos analizarla en intervalos de diez días. De esta manera, presentamos la información en el siguiente cuadro (1).
Podemos apreciar que durante las dos quincenas de mayo se presentaron los mayores porcentajes de recuperados en relación al total de casos. El menor porcentaje (24,7) se dio el 31 de julio y en el mes de agosto, se ha estabilizados alrededor de un 30 %, aunque en el día 24-08 se dio por vez primera un importante número de recuperados (2.240), lo que señala el interés de las autoridades de salud en recuperar terreno en este sentido. El ministro encargado de salud, Dr González, informó “ que producto del trabajo de actualización de información que se realizan en los niveles locales del Ministerio de Salud, para hoy se registran 2.240 personas recuperadas de COVID-19, dando un total de 12.758, de los cuales 1.188 corresponden al cantón de San José” .Como para este mismo día se registraron 34.463 casos acumulados, entonces el porcentaje de recuperados se ubicó en un 37,01 %, un poco mayor del último que aparece en el cuadro 1. Es decir, durante los últimos días, uno de tres casos acumulados se recupera. En el gráfico 1 se aprecia lo descrito anteriormente.
Siguió agregando el Dr. González que se contabilizan 81 cantones con casos recuperados de COVID-19, sumándose León Cortés. Los casos recuperados tienen un rango de edad de cero a los 99 años, de las cuales 5.786 son mujeres y 6.972 son hombres, por edad tenemos: 10.504 adultos, 675 adultos mayores, 1.514 menores de edad y 65 se encuentran en investigación.
Según información periodística (El Mundo), basada a la agencia TResearch, en Centroamérica, El Salvador tiene un 60 % de recuperados, mientras que Panamá presenta un 46 %. Honduras es el país del istmo que tiene el porcentaje más bajo (10 %), en tanto que América Latina como un todo, tiene un 51 %. Como se observa, Costa Rica presenta un porcentaje sumamente bajo en relación al resto de naciones latinoamericanas.
Gráfico 1
Fuente: Elaboración propia don datos oficiales.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN COSTA RICA POR COVID 19
En el cuadro 2 se puede apreciar el importante aumento de casos y de muertes que ha ocurrido entre los meses de junio y agosto. El mes más crítico ha sido indudablemente el de julio, ya que prácticamente el número y la tasa de casos se triplicó, mientras que el número de muertes se cuadriplicó, en tanto que la tasa respectiva se quintuplicó en tan breve lapso. En agosto, aunque todavía no ha terminado el mes, es posible observar que la fuerza que llevaba el incremento de enfermos y de fallecidos, pareciera que ha perdido impulso, afortunadamente, pero esa tendencia tendrá que esperar verla en los próximos días, para comprobar si sigue moderándose, o bien vuelve a tomar impulso, para desgracia de nuestro país.
En el gráfico dos se observa la similitud del ascenso de las curvas de las tasas por millón de habitantes de casos y muertes por covid 19 en Costa Rica, vista en una escala semi-logarítimica.
En el gráfico 3 se visualiza la fuerza del ascenso del número de casos por millón de habitantes que presenta Costa Rica en los últimos dos meses, en comparación con otros países latinoamericanos (Paraguay, El Salvador) apreciándose que más bien parece seguir la tendencia alcista de Panamá y Brasil. Con los mismos fines comparativos, aparecen en el gráfico, Alemania y España
Figura 2
Línea azul= Casos
Línea roja=muertes
GRÁFICO 3
En el gráfico 4 tenemos la evolución de los casos nuevos de covid 19 en Costa Rica durante los meses de julio y agosto del 2020, en lapsos de cinco días. Puede notarse el brusco ascenso del número de casos durante las cuatro primeras semanas del mes de julio, luego de los cual se produce un ligero descenso en los siguientes diez días, para después retomar impulso ascendente en los veinte días que siguen, pero esta vez, no en forma ininterrumpida, sino con altibajos.
Gráfico 4
Fuente: Elaboración propia.
PRUEBAS PCR PARA EL COVID EN COSTA RICA POR MIL HABITANTES
Desde semanas atrás hemos venido advirtiendo que estamos en manifiesto déficit de pruebas para diagnosticar la enfermedad y pareciera que no va a corregirse esta falla. No sabemos la razón verdadera que ha tenido el gobierno, cuando afortunadamente el país ganó tiempo durante los primeros meses de la pandemia, al presentarse muy pocos casos y muerte durante ese periodo, tanto que se le brindó elogios a la nación, por su destacada actuación ante la pandemia. Qué sucedió en ese lapso? Faltaron recursos económicos para la compra de kits para las pruebas, carencia de recursos humanos preparados, negligencia? Persiste la duda, porque tiempo hubo para prepararse.
GRÁFICO 5
LETALIDAD
La letalidad continúa siendo baja en Costa Rica, si la comparamos con otros países del área latinoamericana, como Panamá, México, Perú, Brasil, Guatemala, y más aún, si lo hacemos con la de países europeos como Reino Unidos, España, Italia y otros, pero en los últimos meses de julio y agosto, muestra una alarmante tendencia al ascenso, que debe preocupar al país entero, y en especial a sus autoridades de salud.
GRÁFICO 6
Antihipertensivos en el Covid19.
En los primeros estudios de los mecanismos de acción del virus productor de la nueva enfermedad SARS-COV-2, se supo que uno de los mecanismos más prominentes de entrada del mismo a la célula, era por intermedio de los receptores de ACE-2 (Angiotensina conversión enzima tipo 2 ) , ECA-2, en español (Enzima Convertidora de la Angiotensina)
Ahora explicando rápidamente la fisiología y la importancia de estos receptores, se puede ver así:
1. Presión Alta (niveles altos de Angiotensina II )
2. Estimulación de la ECA-2
3. Angiotensina 2 a Angiotensina 1-7
4. Caída de presión Sanguínea
Figura 2 entrada del coronavirus a la célula por el receptor de ECA*
Fuente: https://www.rndsystems.com/resources/articles/ace-2-sars-receptor-identified
Los receptores celulares se encuentran ampliamente distribuidos en el cuerpo, pero sabemos que se localizan principalmente en pulmón, intestino, vasos sanguíneos, y en menor cantidad en el cerebro y otros órganos.
(IECA ) Inhibidores de la ECA, y (ARA2) Bloqueadores de Angiotensina 2
La medicina, por otro lado, del eje fisiológico, utiliza medicamentos de tipo IECA (Enalapril por ejemplo ) Y ARA2 ( Irbesartán ) para bajar la presión sanguínea, ya que estos están íntimamente relacionados con los receptores que permiten la entrada del virus a la célula, y al principio de la pandemia, la comunidad científica biológica se encontró dividida entre quienes apoyaban el uso de estos medicamentos y quienes presentaron dudas y temores de su utilización en pacientes con covid 19.
Si bien existe una plétora de estudios que avalan un método u otro, el “Gold standard” en medicina es trabajar con medicina basada en la evidencia, y por esto hemos creído conveniente resumir un estudio ejemplar, por la magnitud de los data que trabaja, el cual arroja resultados que consideramos válidos para zanjar la polémica anteriormente descrita.
Se trata de un estudio de tipo cohorte*, publicado en la reputada revista “Heart”, usando datos de 8.28 millones de habitantes en Inglaterra, y con métodos validados de investigación científica, que arrojó los siguientes resultados:
De 19.486 pacientes con Covid19, 1.286 fueron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI ) y el uso IECA, y los ARA2, redujo significativamente la duración de la enfermedad por COVID19, pero no aumento el riesgo de los pacientes de ingresar a la UCI, incluso los ARA2 tienen una reducción más importante que los IECA
Según estos investigadores, si hubo un riesgo mayor en pacientes en general de etnia negra y se ven más afectados por el covid19, y los IECA parece ser menos protectores en las personas caribeñas que en los blancos, pero también informan que los grupos de estudio de estas etnias eran relativamente pequeños con respecto al grupo de personas blancas y hay que interpretar esto con precaución.
Con respecto a este estudio queda muy en claro que no solo se debe de mantener el tratamiento con este tipo de medicamentos, sino que esto protege a las personas de desarrollar la enfermedad por COVID19, y la única interrogante que nos queda, es si resulta conveniente cambiar a los pacientes de la utilización de IECAS, por ARA2, donde se sabe que muchos galenos hacen este cambio al presentar tos seca por los primeros en muchos pacientes.
*Hippisley-Cox, J., Young, D., Coupland, C., Channon, K. M., San Tan, P., Harrison, D. A., ... & Watkinson, P. J. (2020). Risk of severe COVID-19 disease with ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers: cohort study including 8.3 million people. Heart.